89 GETTONISTI in ospedale: quando la pezza è peggiore del buco

Di Roberta Villa

Le leggi varate in pandemia facilitano l’accesso ai reparti di medici e infermieri di cui non occorre verificare in modo adeguato la competenza. E così, invece di una soluzione, diventano un problema.  La testimonianza di un’infermiera che lavora in un altro ospedale privato lombardo mi ha confermato quel che già temevo: il caos scoppiato al settore di cure intensive del San Raffaele di Milano durante il weekend di Sant’Ambrogio, a causa di un team di infermieri esterni inadeguati al compito, non è stato un caso isolato. Se finora, lì come altrove, non si sono verificati gravi incidenti, è stato solo per fortuna. La carenza di personale, soprattutto infermieristico, non infatti è una novità, né è una difficoltà che riguarda solo il nostro paese. Ne abbiamo parlato, con particolare riferimento ai Pronto Soccorso, nella seconda puntata del podcast Pulsazioni – Sulle frequenze della salute pubblica, che esce ogni due settimane con la mia voce e con quella di Jessica Mariana Masucci, autrice della newsletter Stati di salute. Il problema è come vi si risponde. e in Italia pare che gli escamotage messi in atto per gestire l’emergenza in pandemia oggi si stiano rivoltando contro il sistema.Il padiglione del San Raffaele soprannominato “iceberg”, dove si sono verificati i fatti del weekend di Sant’Ambrogio. Foto di Duccio Malagamba, da DomuswebCosa significa lavorare “a gettone”?Dopo che il Corriere della Sera ha portato alla luce la situazione di grave criticità verificatasi nella notte tra il 6 e il 7 dicembre, e in parte ancora nella giornata successiva, in alcuni dei reparti più delicati dell’Ospedale San Raffaele di Milano, il dibattito si è spostato dall’allarme per la mancanza di personale a uno dei più comuni stratagemmi messi in atto per rimediarvi: il ricorso cioè a “gettonisti”, intendendo con questo termine professionisti esterni alla struttura, che operano come lavoratori autonomi, spesso organizzati in cooperative e che sono retribuiti “a gettone” per le prestazioni che decidono loro di volta in volta se e quando fare.Secondo la Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche (FNOPI), in Italia ci sarebbero circa 27.000 infermieri a partita IVA in attività, ma non tutti fanno i “gettonisti” negli ospedali: molti, per esempio, offrono le loro prestazioni a domicilio o in altre strutture. Per quanto riguarda i medici, Anaao-Assomed e ANAC stimano che nel 2024 i liberi professionisti che lavoravano con la modalità “a gettone” fossero tra i 10.000 e i 12.000. Questi medici possono arrivare a guadagnare 8.000 euro al mese, mentre un infermiere fin quasi 3.000.Un approccio che il ministro Orazio Schillaci aveva definito “esternalizzione selvaggia” in un question time alla Camera, rispondendo al quale, ai primi di agosto, difendeva il provvedimento con cui aveva deciso di regolamentare il fenomeno: dal 30 luglio, infatti, le strutture pubbliche non possono più rinnovare i contratti stabili con le cooperative e i lavoratori esterni potranno essere utilizzati nei soli casi di necessità e urgenza, in un’unica occasione e senza possibilità di proroga e laddove non sia possibile ovviare altrimenti alle carenze del personale sanitario.Le linee guida di applicazione della legge sono uscite sulla Gazzetta Ufficiale solo ai primi del mese, per cui è comprensibile che non siano ancora state applicate. Ma ci sono anche difficoltà oggettive. Ci sarebbero infatti strutture sanitarie, soprattutto nei pronti soccorso, che riescono a coprire i turni solo utilizzando personale esternalizzato. Attualmente, secondo le stime della Società Italiana di Medicina di Emergenza e Urgenza (SIMEU), il 18% delle carenze di organico nei pronto soccorsi è coperto con medici provenienti da cooperative, e il 42 % di questi contratti scadrà da qui a tre mesi. In alcune strutture i medici a gettone arrivano però a coprire oltre il 60% dei turni. Come si farà? Prima di vietare il ricorso a questi medici e infermieri bisognava forse preoccuparsi di trattenere dalle dimissioni e anche poter assumere a condizioni competitive il personale che serve a far funzionare i reparti in maniera sostenibile (per loro) e sicura (per i pazienti). Per questo non bastano a rassicurarci le dimissioni irrevocabili rassegnate l’8 dicembre da Francesco Galli, ormai ex amministratore unico dell’Ospedale San Raffaele o il fatto che la riorganizzazione dei reparti critici sia stata affidata ad Alberto Zangrillo, nominato chief clinical officer, mentre i NAS e Regione Lombardia effettuano le loro verifiche. Dopo la “notte di paura” (e il giorno non da meno) nei reparti di cure intensive, nell’admission room e nell’area di medicina ad alta intensità al terzo piano dell’”iceberg” – come è soprannominato il moderno padiglione dove si trovano i reparti chirurgici e dell’urgenza -, le testimonianze provenienti anche da altre realtà ci dicono che ormai, nel privato come nel pubblico, si è superata la soglia tra il disservizio che crea disagio e quello che mette in pericolo i pazienti. Non solo al San Raffaele, e certamente non solo a Milano.Ecco che cosa mi ha raccontato un’infermiera che lavora presso un’altra struttura dello stesso grande Gruppo di sanità privata: “…anche qui purtroppo siamo in queste condizioni: infermieri a partita IVA indiani che non sanno la lingua, non conoscono i farmaci, sanno leggere e scrivere a malapena, sbagliano dosaggi o principi attivi, non sanno cosa siano la ventilazione non invasiva (NINV) o la CPAP (ventilazione meccanica a pressione positiva continua), non sanno fare prelievi o reperire accessi venosi” si è sfogata con me l’operatrice sanitaria, di cui non rivelo il nome né i dettagli del suo posto di lavoro per proteggerla da ritorsioni. Anche nelle mail circolate tra i medici e la direzione sanitaria del san Raffaele durante quei due giorni “di ordinaria follia” le lamentele erano simili: “Un infermiere riferisce di non aver mai fatto affiancamento in reparto”, si scriveva, un altro “non sapeva dove fossero i farmaci”, un’altra ancora non sapeva come contattare il medico di guardia.Senza operatori sanitari competenti, anche le strutture, le apparecchiature, i farmaci più innovativi possono poco.Gli errori sono stati parecchi, e potenzialmente letali. «Non si può andare avanti, è una situazione troppo pericolosa. Errori irrecuperabili sono dietro l’angolo ed è solo una questione di tempo», hadenunciato unoperatore in un altro messaggio. Al San Raffaele è stata così istituita un’unità di crisi, si è temporaneamente bloccato il trasferimento di nuovi pazienti dal pronto soccorso e quelli ricoverati nel settore affidato alla cooperativa sono stati spostati in altri reparti. Infine, personale a riposo per il weekend di Sant’Ambrogio, carissimo ai milanesi, è stato richiamato al lavoro allettato da un compenso di 600 euro per un turno diurno e 1000 euro per una notte.Un “iceberg” che sembrava una Torre di BabeleNon si può sottovalutare, in un contesto del genere, quale sia stato l’impatto della barriera linguistica. Uno degli episodi più gravi degli ultimi giorni riguarda per esempio un’operatrice che avrebbe scambiato l’amiodarone 150 mg per un inesistente modarone 500 mg, somministrando una dose di antiaritmico dieci volte superiore a quella indicata, per poi andarsene prima della fine del suo turno senza più ripresentarsi.L’ostacolo linguistico è importante ovunque si ricorra a personale straniero: “Fatichiamo a comunicare e loro non chiedono aiuto, non hanno avuto un periodo di reale affiancamento né ascoltano noi “vecchi” aggiunge l’infermiera che ha parlato con me, con un’esperienza di oltre vent’anni alle spalle. “…dicono di sì, annuiscono, ma spesso non capiscono davvero. Una volta, per esempio, hanno lasciato due giorni un paziente con ictus in pronto soccorso perché non avevano capito che dovevano ricoverarlo urgentemente in reparto…se mi è concesso il termine, è un casino. I pazienti hanno paura, ma lo stesso vale per noi, che siamo in pochi e temiamo che la responsabilità dei loro errori ricada sulle spalle dei colleghi di turno”.La preoccupazione è più che fondata: al San Raffaele come in quest’altra struttura risulta che gli infermieri “esterni” non abbiano loro proprie credenziali, ma accedano ai sistemi informatici dell’ospedale tramite quelle di operatori assunti, per cui è difficile distinguere con certezza – e rilevanza davanti a un tribunale – chi ha fatto che cosa. “Sono riusciti a sbagliare il paziente a cui mettere la sacca di sangue, e per fortuna ce ne siamo accorti in tempo” prosegue l’infermiera, che racconta di errori nei dosaggi o nei prodotti da somministrare. “Finora, per quanto ce ne siamo accorti, si è trattato di sviste senza conseguenze, ma tra colleghi ci chiediamo: se sbagliano questo, cosa altro sbagliano che noi non sappiamo? Dobbiamo solo sperare che passino le 8 o 12 ore del turno senza che ci sfugga nulla, ma la stanchezza ci sta facendo soccombere e tanti se ne vanno… Un delirio”.Il lavoro di un infermiere è già estenuante, sottopagato, poco riconosciuto dal punto di vista sociale e con scarse prospettive di carriera. La soluzione che vuole provare ad alleggerirlo con il supporto di personale proveniente da una cooperativa finisce per alimentare un circolo vizioso, invece che interromperlo. È esattamente quel che è accaduto al San Raffaele, dove, secondo i sindacati, alla fine dell’estate, agli infermieri sarebbero stati negati gli adeguamenti salariali previsti dal nuovo contratto nazionale. Una quindicina di loro avrebbe quindi dato le dimissioni, proprio dalle aree di medicina ad alta intensità che sono andate in crisi la scorsa settimana. Per tutta risposta questi reparti critici, in regime di convenzione con il servizio sanitario nazionale, sarebbero stati affidati al personale fornito da una cooperativa, mentre gli operatori assunti stabilmente sarebbero stati spostati nei reparti solventi, riservati ai pazienti meno gravi che pagano il ricovero di tasca loro o tramite assicurazione.L’accusa è seria, e andrà verificata. Se questo dettaglio si riconfermasse vero, sarebbe un’ulteriore riprova di un’involuzione della nostra sanità secondo un modello che, a partire dalla Lombardia, rischia di diffondersi in tutto il Paese. Siamo partiti dall’idea di un servizio sanitario pubblico, universalistico e gratuito, poi lo abbiamo integrato con il privato, oggi ci si sta dirigendo verso una realtà in cui convivono due canali distinti: uno riservato agli assicurati e ai più abbienti, e l’altro per tutti coloro che non si possono permettere una polizza annuale. Va nello stesso senso la recente iniziativa di Regione Lombardia, di cui scrivevo qualche settimana fa, di istituire, anche nelle strutture pubbliche, un regime di “superextramoenia” a favore di chi detiene un fondo o un’assicurazione.Le dimissioni in massa non sono quindi state casuali, anche perché (finalmente!) gli infermieri stanno prendendo coscienza dell’estremo bisogno che i sistemi sanitari hanno di loro, e quindi possono permettersi di scegliere tra le condizioni economiche e di lavoro del San Raffaele e quello che possono trovare altrove, magari spostandosi un’ottantina di chilometri più a nord, e sconfinando in Svizzera, dove possono essere pagati anche il triplo. Oppure trovando impieghi più tranquilli, con orari più accettabili, in una casa di cura o come liberi professionisti a domicilio, o, appunto, come gettonisti.Il primo punto, quindi, che non riguarda solo il San Raffaele, ma tutto il sistema pubblico e il privato convenzionato, è il valore che attribuiamo alla professione di infermiere. Non basta fornire una formazione universitaria, se poi stipendi, mansioni, possibilità di carriera e conseguente riconoscimento sociale sono poco distinguibili da quelli del personale non laureato. E solo così si spiega lo scarso entusiasmo con cui i giovani si iscrivono a scienze infermieristiche, dove al paradosso del numero chiuso risponde un numero di candidati addirittura inferiore ai posti disponibili, nonostante la certezza di un impiego immediato.Il primo punto, quindi, che non riguarda solo il San Raffaele, ma tutto il sistema pubblico e il privato convenzionato, è il valore che attribuiamo alla professione di infermiere.In secondo luogo, c’è da chiedersi come si è arrivati alla decisione di appaltare all’esterno l’assistenza infermieristica di un reparto così delicato, come si fa con la mensa o con i servizi di pulizia e manutenzione, senza prestare troppa attenzione alla competenza di chi si prende (segno anche questo, a mio parere, di una sottovalutazione del ruolo).Le parole dell’infermiera che ti ho riportato raccontano bene, quindi, come l’arrivo di questo personale da fuori non sia visto come un aiuto, ma piuttosto come un’ulteriore fonte di stress per gli operatori assunti, che oltre al danno devono subire la beffa di essere pagati molto meno di questi “gettonisti volanti”.“Non è facile, e noi stiamo per cedere alla stanchezza perché ci è concesso solo lo smonto notte dopo 5-6 turni massacranti…ci viene da piangere! siamo 3 infermieri con 40 pazienti e spesso due su tre appartengono a queste cooperative esterne. Il risultato è che l’unico ‘interno” che c’è impazzisce anche per 12h al giorno per fare quello che dobbiamo e anche badare che loro non sbaglino… Siamo realmente distrutti, e la direzione se ne frega. …La situazione è grave sul serio, ma a nessuno sembrano interessare le lamentele dei parenti, dei pazienti, dei medici e le nostre…”I sindacati e gli ordini degli infermieri ripetono di aver denunciato da tempo la situazione, senza essere mai stati ascoltati; l’Ordine dei medici di Milano chiama in causa le leggi approvate durante la pandemia e mai abrogate; l’ex ministra della salute Beatrice Lorenzin accusa il governo sottolineando l’inefficacia della legge voluta dal suo successore, Orazio Schillaci per ridurre il reclutamento di gettonisti.Leggi buone per l’emergenza, ma non per sempreNelle fasi più acute della pandemia da covid-19, con l’espediente dei turni a gettone è stato possibile reclutare rapidamente medici e infermieri in pensione, liberi professionisti o persone che avevano lasciato il lavoro in ospedale per dedicarsi ad altro, così da poter fronteggiare le ondate di ricoveri che travolgevano gli ospedali. Sempre durante la pandemia è stata varata, e poi mai più abrogata, una legge delega, che consente a operatori sanitari con titoli conseguiti all’estero di operare in Italia senza seguire il percorso ordinario di verifica, abilitazione, lingua e iscrizione agli Ordini. Come spiega il presidente dell’Ordine dei medici di Milano , queste norme, preziose nell’emergenza, col ritorno alla normalità hanno mostrato tutti i loro limiti: davanti a un lavoro dipendente con stipendi incongrui e turni massacranti, molti scelgono di lasciare il posto fisso e diventare gettonisti. Ciò consente a qualcuno di conciliare meglio la professione con i ritmi della famiglia, ma per altri l’obiettivo, legittimo, sia chiaro, è di guadagnare di più lavorando quanto vogliono. Capita così che si ripresentino in posizione privilegiata negli stessi reparti dove lavoravano prima, fianco a fianco con i colleghi che invece sono rimasti, e che inevitabilmente soffrono di questa disparità. Oppure che decidano di concentrare più turni in pochi giorni, senza concedersi sufficienti ore di riposo, per lasciarsi libera parte della settimana: ma in questo caso la loro stanchezza può aumentare il rischio di errore. Infine c’è la questione della professionalità, perché nelle aziende e cooperative che li offrono agli ospedali non è previsto lo stesso sistema di verifica delle competenze che nei concorsi pubblici. Molti medici gettonisti inoltre coprono turni di reparti che ospitano pazienti per i quali non sono specialisti: durante la pandemia era purtroppo inevitabile avere i chirurghi in terapia intensiva e i dermatologi in medicina, ma oggi non si dovrebbe consentire a qualunque medico, senza nessuna formazione o esperienza specifica, di assistere chi arriva con un infarto o un grave trauma in pronto soccorso.Prima di vietare il ricorso a questi medici e infermieri bisognava forse preoccuparsi di trattenere dalle dimissioni e anche poter assumere a condizioni competitive il personale che serve a far funzionare i reparti in maniera sostenibile (per loro) e sicura (per i pazienti).E allora, mentre si discute dei limiti delle nuove modalità di accesso a medicina, non si dovrebbe perdere di vista la criticità che più delle altre rischia davvero di far saltare il sistema: il numero insufficiente di infermieri, destinato ad aggravarsi nei prossimi anni, quando l’aumento di età e cronicità della popolazione ne farà in parallelo lievitare la domanda.Ed è interessante che il bubbone sia scoppiato in uno dei centri riconosciuti come poli di massima eccellenza per ricerca e cura del nostro Paese, perché ciò permette di capire che non è solo questione di soldi, ma di come si vogliono spendere questi stessi soldi. La carenza di infermieri mina la base del sistema sanitario, che evidentemente non scricchiola solo nelle strutture più fatiscenti di alcuni vecchi ospedali pubblici, ma perfino in quelle più avveniristiche e luccicanti della sanità privata lombarda, come è il padiglione del San Raffaele soprannominato “iceberg” dove si trovano i reparti chirurgici e dell’urgenza e dove sono accaduti i fatti di questi giorni. La struttura, inaugurata pochi anni fa con la firma di un famoso architetto, è costata oltre 50 milioni di euro. Anche qui, quindi, arrivano al pettine tutti i nodi di un sistema in cui non si bada a spese se si tratta di acquistare le apparecchiature più avanzate, da mostrare negli opuscoli illustrativi, ma non si ritiene altrettanto importante investire sul personale in termini di qualità e di quantità, di organizzazione, di riconoscimento professionale, di qualità del lavoro.Ora, dicono i vertici del gruppo San Donato, tutto sarebbe tornato sotto controllo. C’è da crederci. Un evento capace di produrre un simile impatto in termini di reputazione deve essere subito neutralizzato, soprattutto quando si verifica contemporaneamente alla pubblicazione dei dati AGENAS che non lo riportano nemmeno quest’anno tra i 15 migliori ospedali italiani. Tra le 5 strutture lombarde che hanno ottenuto i punteggi più alti in tutte le aree considerate, infatti, c’è quest’anno un solo nome milanese, e anch’esso privato, ma è Humanitas.